PSICOTERAPIE COGNITIVO COMPORTAMENTALI DELLA TERZA ONDA

Le “psicoterapie della terza onda” sono un insieme eterogeneo di nuove forme di psicoterapia che si sono sviluppate negli ultimi 20 anni. Tra le psicoterapie della terza onda troviamo l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT), la Dialectical Behavior Therapy (DBT), la Terapia Metacognitiva, la Schema Therapy e altre. Queste forme di psicoterapia prendono il nome di psicoterapie della terza onda, perché si inseriscono all’interno del percorso che, dal comportamentismo e dalle terapie comportamentali (prima onda), ha portato alla nascita delle terapie cognitive prima, e delle terapie cognitivo-comportamentali poi (seconda onda).

Terapie della prima onda

 Le terapie comportamentali nascono negli anni ’50, quasi contemporaneamente, in tre continenti diversi. In Sudafrica, per il trattamento di fobie e disturbi d’ansia, negli Stati Uniti per pazienti affetti da schizofrenia e in Inghilterra. Queste prime forme di psicoterapia alternative alla psicoanalisi sono dette “terapie della prima onda”.

Le terapie della prima onda (dette anche terapie di prima generazione) si ispirano in particolare agli studi sull’apprendimento con condizionamento condotti nella prima metà del Novecento. In particolare gli studi di Ivan Pavlov sul condizionamento classico e gli studi sul comportamento condizionato di Thorndike e Skinner. Negli studi sul condizionamento classico (detto anche condizionamento pavloviano) un animale veniva condizionato in laboratorio ad avere una risposta fisiologica (ad es. l’aumento della salivazione) di fronte ad uno stimolo neutro (ad es. il suono di un campanello). Nel condizionamento operante invece un animale impara un comportamento (ad es. schiacciare una leva) se ad esso è associata una ricompensa (ad es. viene elargito cibo) oppure scompare uno stimolo doloroso (ad es. si interrompe una leggera scarica elettrica).

Terapie della seconda onda

A differenza delle terapie della prima onda, che non si interessavano dei processi psicologici interni della mente, le terapie della seconda onda (dette anche terapie di seconda generazione) nascono con lo sviluppo del cognitivismo. Il cognitivismo, a differenza del comportamentismo che negava la possibilità di uno studio scientifico dei processi mentali interni, è una branca della psicologia applicata che si concentra sullo studio dei processi cognitivi, su come questi si sviluppino e modifichino comportamenti, emozioni e affetti.

Uno dei padri delle terapie cognitive, lo psichiatra americano Aaron Beck, sviluppa il suo modello di trattamento a partire dall’osservazione di pazienti affetti da depressione. Egli ritiene che lo scopo della terapia cognitiva sia quello di modificare attivamente i pensieri automatici negativi del paziente che sostengono il disturbo depressivo (pensieri automatici negativi relativi a sé stessi, al proprio futuro e al mondo). Le terapie della seconda onda si sviluppano quindi a partire dal crescente consenso, intorno agli anni ’70, del cognitivismo e al calo di influenza dell’allora predominante comportamentismo.

All’interno della terapie della seconda onda vengono inoltre incluse quelle terapie integrate, nate sul finire degli anni ’80, che uniscono aspetti cognitivi e comportamentali: le terapie cognitivo-comportamentali o CBT. Le terapie cognitivo-comportamentali rappresentano la forma di psicoterapia attualmente più studiata e validata al mondo.

Terapie della terza onda

Le terapie della terza onda (dette anche terapie di terza generazione) nascono come sviluppo ed evoluzione delle terapie CBT, anche se in molti casi ne discutono alcuni principi fondamentali. Il termine “terza onda” (third wave in inglese) compare per la prima volta in un articolo scientifico del 2004, scritto da Steven Hayes, psicologo comportamentista e fondatore dell’Acceptance and Commitment Therapy. Il termine viene immediatamente recepito e usato per descrivere questo nuovo frame di psicoterapie.

Per Hayes il termine “terapie della terza onda” indica un insieme di nuove forme di psicoterapia di terza generazione, anche molto diverse tra loro, ma che tendono a sottolineare l’importanza di alcuni aspetti centrali nel processo terapeutico: l’uso della mindfulness, l’importanza dell’accettazione, la defusione cognitiva (ossia la capacità di “osservare” i propri processi cognitivi ed emotivi senza giudizio), il focus sui valori personali, l’importanza data alla spiritualità e alle relazioni. Inoltre le terapie della terza onda sono tutte contraddistinte dall’accentuazione dell’importanza degli esercizi esperienziali. Grande importanza viene data agli esercizi immaginativi e agli esercizi di mindfulness, utili a favorire processi di cambiamento e di apprendimento.

Psicoterapie di terza generazione

“Psicoterapie di terza generazione” è un termine analogo a “terapie della terza onda”, i due termini sono sinonimi e vengono usati entrambi per descrivere questi nuovi approcci terapeutici. Questi approcci si sono moltiplicati nel corso degli ultimi 20 anni infatti, una recente review della letteratura (2016), ha identificato 17 forme di psicoterapia tutte definite come “terapia della terza onda”.

Tra queste forme di psicoterapia le più conosciute e diffuse sono:

• Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
• Compassion-focused Therapy (CFT)
• Dialectical Behavioural Therapy (DBT)
• Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)
• Terapia Metacognitiva
• Schema Therapy

Diamo una rapida descrizione di queste sei forme di terapia:

Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

L’Acceptance and Commitment Therapy è una terapia comportamentale di terza generazione basata sul contestualismo funzionale e sulla Relational Frame Theory (RFT). Secondo l’ACT i seguenti processi psicopatologici sono centrali nello sviluppo della sofferenza psichica: 1) la fusione cognitiva 2) l’evitamento esperienziale 3) l’attaccamento al sè verbalmente concettualizzato e al passato verbalmente concettualizzato 4) la confusione rispetto ai propri valori personali 5) la mancanza di impegno nell’azione diretta dai propri valori personali. Per approfondimenti è possibile leggere l’articolo “Acceptance and Commitment Therapy. Cos’è l’ACT”

Compassion Focused Therapy (CFT)

E’ una psicocoterapia della terza onda, sviluppata da Gilbert, che integra in sé diversi approcci all’interno di un framework cognitivo-comportamentale. La strategia terapeutica principale della Compassion Focused Therapy è il ricorso ad esercizi mentali pensati per sviluppare le abilità di compassione (verso sé stessi e verso gli altri) del paziente. La Compassion Focused Therapy è una forma di psicoterapia che mostra una particolare efficacia nel gestire stati disregolati di rabbia, ansia, vergogna e iper-critismo.

Dialectical Behavioural Therapy (DBT)

La Dialectical Behavioural Therapy è una terapia della terza onda inizialmente sviluppata per gestire gli stati di crisi e i comportamenti parasuicidiari dei pazienti affetti da disturbo borderline di personalità. La DBT è stata poi modificata e riadattata per pazienti affetti da abuso di sostanze e pazienti con disturbo alimentare. La Dialectical Behavioural Therapy include una parte di training sulle abilità sociali (il Social Skills Training) unito ad un percorso di gestione delle emozioni negative e degli stati di disregolazione emotiva attraverso una serie di tecniche tra cui la mindfulness.

Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)

La mindfulness-based cognitive therapy è una psicoterapia di terza generazione, sviluppata da Segal e colleghi. La MBCT è stata sviluppata inizialmente allo scopo di ridurre il numero di ricadute in pazienti affetti da depressione maggiore ed è basata sull’utilizzo frequente della mindfulness come strategia per sviluppare consapevolezza metacognitiva. Lo scopo è quello di imparare a notare i pensieri e le emozioni (non necessariamente cambiarli) e vederli come esperienze interne separate dal Sé. La MBCT è stata successivamente testata in altre condizioni cliniche mostrando buoni risultati di efficacia.

Terapia Metacognitiva

La terapia metacognitiva è un’evoluzione diretta della terapia cognitiva classica della seconda onda. La terapia metacognitiva suggerisce che processi cognitivi ripetuti, ad esempio ripensare ossessivamente ad un problema (come quando siamo preoccupati, rimuginiamo, oppure quando utilizziamo strategie maladattive di coping) sia la base dei disturbi depressivi e ansiosi. La terapia si concentra su: tecniche di controllo dell’attenzione per favorire la flessibilità cognitiva, una speciale forma di mindfulness (chiamata detached mindfulness) e esercizi cognitivi e comportamentali per favorire una consapevolezza metacognitiva.

Schema Therapy

La Schema Therapy nasce come terapia per il trattamento dei gravi disturbi di personalità e altri cronici disturbi mentali e rappresenta un esempio di psicoterapia integrata, la ST infatti include approcci differenti tra loro come la teoria cognitiva, la teoria dell’attaccamento, la psicoterapia della Gestalt e lo Psicodramma. Utilizza tecniche esperienziali e si focalizza più di altre sugli esercizi immaginativi che risultano parte centrale del percorso terapeutico. Rispetto agli altri approcci qui presentati l’attenzione sull’utilizzo della mindfulness è meno marcata.

Psicoterapie di terza generazione e psicoterapie integrate

Lo sviluppo delle psicoterapie di terza generazione ha sicuramente sottolineato la parziale crisi del modello cognitivo-comportamentale classico (CBT) introducendo elementi di natura fortemente esperienziale all’interno dei percorsi di psicoterapia standard. Di particolare rilevanza, all’interno di questo processo di evoluzione, è stata l’introduzione in psicoterapia della mindfulness.

La mindfulness, pratica meditativa orientale nata nel 2500 a.c., solo recentemente è stata introdotta nella medicina occidentale grazie a Jon Kabat-Zinn. La mindfulness (e la sua diffusione) hanno condizionato e continuano a condizionare il mondo della psicologia clinica e della psicoterapia. Questo grande sviluppo di psicoterapie di terza generazione ha sicuramente moltiplicato gli approcci e creato maggiore ricchezza, col rischio però di aumentare la confusione all’interno di un mondo, quello della psicoterapia, comunque da sempre variegato e polimorfo.

Psicoterapie integrate

Lo sviluppo di questi modelli, all’interno del mondo del comportamentismo e del cognitivismo, ha rappresentato sicuramente una delle novità più importanti di inizio del XXI secolo nel campo della psicologia applicata. Ha inoltre garantito lo sviluppo di strumenti nuovi, oggi a disposizione di numerosi clinici. Ha infine generato, all’interno del frame delle psicoterapie cognitivo-comportamentali, una rapida evoluzione dei modelli di cura. Se in passato il confine tra i diversi approcci psicoterapici era, anche solo teoricamente, molto ben delimitato ad oggi non è più così. Si inizia infatti a parlare di psicoterapie integrate.

Con il termine psicoterapie integrate si fa riferimento, da una parte, ad approcci terapeutici ibridi che sono influenzati da paradigmi epistemologici misti (integrando ad es. aspetti sistemici, comportamentali, cognitivi, analitici etc.). Dall’altra si parla di percorsi psicoterapeutici integrati laddove, all’interno dello stesso percorso terapeutico, un clinico utilizza strumenti e strategie di approcci psicoterapeutici molto diversi tra loro. Capita quindi che, nell’arco dello stesso percorso di psicoterapia, il clinico possa utilizzare strumenti sviluppati in ambito sistemico, comportamentale, cognitivo, dinamico etc.

Nuovi modelli di psicoterapia e prove di efficacia

Ad oggi le psicoterapie della terza onda e gli approcci integrati sono sono sul “banco di prova” della letteratura scientifica internazionale. Solo con il lavoro assiduo di ricercatori e clinici si potrà stabilire con certezza l’efficacia, i pregi e i difetti, di queste nuove forme di psicoterapia.

Ad oggi i dati di efficacia sulle psicoterapie di terza generazione supportano l’ottimismo della comunità scientifica internazionale e invitano ad approfondirne i modelli e gli studi. Inoltre la loro efficacia, che sembra emergere dai lavori presenti in letteratura, ne spiega la rapida diffusione in ambito clinico. Nonostante questi sviluppi, ulteriori studi sono necessari.

Ad oggi infatti la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) resta comunque la forma di psicoterapia più studiata e validata con le maggiori prove di efficacia ad oggi riscontrate e con migliaia di studi randomizzati controllati.