DISMORFOFOBIA. DIAGNOSI, SINTOMI E CURA

Il disturbo da dismorfismo corporeo, definito in passato dismorfofobia, fa parte del capitolo dei disturbi ossessivo-compulsivi del DSM-5. Il disturbo è caratterizzato da una eccessiva preoccupazione per uno o più difetti corporei. Questi difetti possono essere minimi o totalmente assenti ma vengono comunque percepiti come profondamente disturbanti. Chi soffre di questo disturbo si definisce spesso brutto, anormale o deforme e la percezione di questi difetti è fonte di vergogna e disagio profondi. Le linee guida per il trattamento del disturbo da dismorfismo corporeo suggeriscono l’utilizzo di farmaci antidepressivi (SSRI) e strategie di intervento cognitivo comportamentale come la psicoeducazione, la ristrutturazione cognitiva, l’attivazione comportamentale e l’esposizione allo specchio.

Disturbo da dismorfismo corporeo

Il disturbo da dismorfismo corporeo (BDD) è un disturbo non così infrequente nella popolazione psichiatrica e si caratterizza per un’eccessiva e persistente preoccupazione per alcuni difetti fisici corporei.

Questi difetti fisici possono essere presenti ma minimi, oppure totalmente assenti. Nonostante questo, il disagio associato ai presunti difetti fisici è molto alto, riducendo significativamente la qualità di vita e il funzionamento socio-relazionale di questi pazienti.

Conseguenze

Il disturbo da dismorfismo corporeo tipicamente, se non adeguatamente trattato, ha un decorso cronico e tende ad associarsi ad una disabilità medio-grave. (Phillips KA, et al., 2013). Negli adulti la presenza del disturbo tende a favorire maggiori difficoltà sociali, che si manifestano con più alti tassi di disoccupazione e un maggior isolamento sociale.

Anche nei giovani la presenza di dismorfofobia predice abbandono scolastico, peggiori risultati accademici e isolamento sociale. Inoltre, i sentimenti di colpa e di vergogna associati al disturbo da dismorfismo corporeo contribuisco a spiegare l’alto tasso di ideazioni suicidarie e tentativi di suicidio in questi pazienti (Angelakis I et al., 2016).

Epidemiologia del disturbo da dismorfismo corporeo

Il disturbo da dismorfismo corporeo in genere esordisce in adolescenza, l’età media dell’esordio è 17 anni, e in molti casi resta non diagnosticato. La prevalenza del disturbo è approssimativamente del 2% nella popolazione generale. Mentre sale al 5% nella fascia d’età dei soggetti che vanno all’università (Bohne A, et al., 2002).

Nella popolazione psichiatrica la prevalenza aumenta e il disturbo da dismorfismo corporeo colpisce dal 6% al 7%. Si stima inoltre una prevalenza del BDD del 13% tra coloro che richiedono un intervento di chirurgia estetica e del 20% in coloro che richiedono una rinoplastica.

La dismorfofobia è presente in entrambi i sessi con una prevalenza leggermente maggiore nelle donne (2.5%) rispetto agli uomini (2.2%) (Koran LM., 2008).

Comorbilità psichiatriche

Il disturbo può presentarsi spesso in comorbilità con altri disturbi psichiatrici. Tra i più comuni disturbi in comorbilità troviamo il disturbo depressivo maggiore, i disturbi d’ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da abuso di sostanze e i disturbi alimentari.

Sintomi del disturbo da dismorfismo corporeo

Come descritto precedentemente, il sintomo caratterizzante il disturbo da dismorfismo corporeo è la preoccupazione costante per alcuni difetti corporei totalmente assenti o minimi.

Il disturbo da dismorfismo corporeo può interessare qualsiasi parte del corpo anche se la maggior parte delle preoccupazioni si concentra su alcune caratteristiche del volto (Phillips KA et al., 2006) come:

• Capelli
• Naso
• Pelle
• Occhi
• Denti
• Labbra

A queste preoccupazioni si associano frequentemente comportamenti compulsivi che hanno lo scopo di ridurre, anche se solo temporaneamente, il senso di disagio e di angoscia. Alcuni dei sintomi comportamentali del disturbo da dismorfismo corporeo sono:

• guardarsi continuamente allo specchio oppure evitare completamente gli specchi
• usare strategie per camuffare i presunti difetti fisici come l’uso eccessivo di cosmetici o coprendoli con vestiti o accessori (es. occhiali da sole)
• evitare situazioni sociali e isolarsi in casa
• chiedere continue rassicurazioni rispetto ai propri difetti fisici

Bigoressia o anoressia reverse

In alcuni casi il disturbo può riguardare l’immagine corporea nella sua interezza come nel caso della disforia muscolare, detta anche bigoressia o anoressia reverse, nella quale si percepisce il proprio corpo come troppo magro, non sufficientemente muscoloso ed esile, nonostante il soggetto spesso presenti una muscolatura possente ed un corpo allenato (Phillipou A et al., 2015).

La bigoressia è un disturbo che colpisce prevalentemente gli uomini e porta questi soggetti a estenuanti allenamenti compulsivi, al rigido rispetto di una dieta con una meticolosa attenzione alla composizione dei cibi assunti, all’utilizzo esagerato di integratori proteici e, in alcuni casi, all’utilizzo di steroidi anabolizzanti.

Nonostante questi sforzi comunque l’insoddisfazione per il proprio corpo permane.

Diagnosi di disturbo da dismorfismo corporeo

La diagnosi di BDD richiede una valutazione iniziale della storia clinica del paziente con una valutazione accurata dello stato psichico e dell’anamnesi psicopatologica.

Alcune caratteristiche tipiche di pazienti con dismorfofobia sono:

• la presenza di pensieri suicidari,
• a volte ideazioni deliranti,
• comorbilità con altri disturbi psichiatrici e,
• una storia di passati interventi estetici volti a ridurre i percepiti difetti fisici (Phillips K.A. ., 2017).

Spesso il disturbo da dismorfismo corporeo rimane sottodiagnosticato nella pratica clinica. I pazienti, infatti, tendono a non rivelare questi sintomi al proprio medico a causa del senso di vergogna o perché non sanno che questi sintomi possono essere trattati clinicamente (Mufaddel A et al., 2013).

Diagnosi secondo il DSM-5

Il DSM-5 inserisce il disturbo da dismorfismo corporeo nel capitolo dei disturbi ossessivo compulsivi e ne definisce i criteri diagnostici (APA, 2013):

1. Il soggetto manifesta preoccupazione per uno o più difetti fisici che non sono osservabili o che appaiono lievi agli altri.
2. Il soggetto manifesta una serie di comportamenti ripetitivi volti a ricercare delle rassicurazioni (ad es. guardarsi ripetutamente allo specchio) oppure passare molto tempo a confrontare se stesso con gli altri, in risposta alle preoccupazioni per il proprio aspetto.
3. Queste preoccupazioni causano nel soggetto un significativo distress e problemi nel funzionamento sociale, emotivo, relazionale o in altre importanti aree di vita.
4. Le preoccupazioni per il proprio aspetto non sono meglio spiegate da preoccupazioni per il peso e le forme corporee in un individuo con un disturbo alimentare.

Insight

Inoltre, nel formulare la diagnosi, il clinico è invitato a specificare il grado di consapevolezza (o insight) del paziente. Se l’insight è buono il paziente riconosce che i pensieri collegati al disturbo sono eccessivi e che probabilmente il difetto fisico non è così grave come viene percepito.

Con uno scarso insight il paziente crede a ciò che percepisce e fatica a mettere in discussione la plausibilità delle proprie preoccupazioni. Se l’insight è completamente assente il pensiero ha caratteristiche deliranti e non c’è possibilità di mettere in discussione queste credenze irrazionali.

Cause del disturbo da dismorfismo corporeo

Non è ancora chiaro che cosa causi il disturbo da dismorfismo corporeo anche se frequentemente lo sviluppo del BDD è associato ad eventi di vita particolarmente stressanti come violenze, abusi e traumi. (Buhlmann U, et al., 2012)

Nello specifico coloro che sviluppano un disturbo da dismorfismo corporeo riportano più frequentemente nell’infanzia:

• neglect emotivo e fisico da parte dei genitori,
• abusi sessuali,
• prese in giro da parte di coetanei
• essere stati vittime di bullismo.

Alcuni studi recenti hanno mostrato un’associazione tra prese in giro relative al proprio aspetto fisico in giovane età e BDD, in particolare quando queste vengono fatte da coetanei del sesso opposto (Webb HJ., 2015).

Dismorfismo corporeo e anoressia nervosa

Il disturbo da dismorfismo corporeo condivide alcune caratteristiche con l’anoressia nervosa. In entrambe queste tipologie di pazienti infatti è presente un’alterazione nella percezione del corpo o di una sua parte.

Ma mentre nel BDD l’attenzione tende a concentrarsi su un singolo particolare del corpo, nell’anoressia nervosa il disturbo percettivo tende a coinvolgere l’intera immagine corporea.

Entrambi i disturbi inoltre tendono ad esordire in adolescenza e ad avere le stesse comorbilità. Inoltre, non è infrequente che i due disturbi si presentino contemporaneamente nello stesso paziente.

E’ stimato infatti che circa il 32% dei pazienti con un disturbo da dismorfismo corporeo svilupperà un disturbo alimentare nel suo arco di vita (Ruffolo et al., 2006), così come coloro che si ammalano di anoressia nervosa hanno una probabilità di sviluppare il BDD che varia dal 25 al 39%.

Differenze tra disturbo da dismorfismo corporeo e anoressia nervosa

Nonostante le molte similitudini, i due disturbi presentano anche significative differenze.

1. Una prima differenza si riscontra nella distribuzione di genere. L’anoressia nervosa è molto più presente nelle femmine, a differenza del BDD che vede un rapporto tra uomini e donne molto meno sbilanciato.
2. Inoltre, chi soffre di dismorfofobia, tende ad avere una autostima più bassa e maggiori inibizioni ed evitamento di attività sociali rispetto a chi soffre di anoressia nervosa.
3. Infine, il peso corporeo in chi soffre di disturbo da dismorfismo corporeo tende ad essere nella norma, a differenza di chi soffre di anoressia che ha un peso corporeo significativamente basso.

Differenze neurofunzionali

Da un punto di vista neuroscientifico, studi recenti svolti attraverso l’utilizzo di tecniche di neuroimaging come la fMRI (la risonanza magnetica funzionale) hanno studiato le risposte cerebrali di pazienti con BDD e pazienti con anoressia nervosa durante l’osservazione di volti umani.

Questi studi hanno evidenziato alterazioni funzionali nell’area di processamento dei volti (chiamata area fusiforme facciale o FFA) solamente nei pazienti con disturbo da dismorfismo corporeo.

A conferma delle osservazioni cliniche che mostrano come spesso i pazienti con BDD manifestino un’alterata percezione per particolari del volto mentre nell’anoressia i fenomeni dispercettivi coinvolgono prevalentemente fianchi, cosce e addome e l’immagine corporea nella sua interezza.

Similitudini neurofunzionali

Sono però state trovate anche delle similitudini tra BDD e anoressia nervosa. In entrambe queste tipologie di pazienti, infatti, si è osservata una ridotta connettività tra le aree che processano i volti, l’insula e la corteccia opercolare centrale.

L’insula, in particolare, è un’area del cervello importante per il riconoscimento di stimoli emotivi e per l’analisi di informazioni interocettive (cioè che provengono dalla cute e dall’interno del corpo) e che segnalano le condizioni fisiologiche del corpo.

Secondo alcuni autori, questa ridotta connettività tra aree che processano i volti e l’insula potrebbe portare a deficit di integrazione tra la percezione dei volti e la consapevolezza corporea. Questi deficit di integrazione potrebbero favorire quindi lo sviluppo di sintomi dispercettivi sia nell’anoressia nervosa che nel disturbo da dismorfismo corporeo. (Moody et al., 2015)

Cura del disturbo da dismorfismo corporeo

La cura del disturbo da dismorfismo corporeo comprende generalmente una combinazione tra terapia cognitivo comportamentale e terapia farmacologica. In particolare, gli antidepressivi SSRI hanno dimostrato di generare un significativo miglioramento nella qualità di vita e nelle ideazioni suicidarie dei pazienti affetti da BDD (Hong et al., 2019).

Spesso l’utilizzo dei farmaci antidepressivi nella cura del disturbo da dismorfismo corporeo necessità di dosi maggiori di farmaco rispetto alla cura di altri disturbi psichiatrici. (Phillips KA et al., 2017).

Psicoterapia cognitivo-comportamentale

La psicoterapia, consigliata dalle linee guida del NICE per la cura del disturbo da dismorfismo corporeo, è la psicoterapia cognitivo comportamentale che, in combinazione con la terapia farmacologica, è risultata efficace nel 50-80% dei casi.

Il trattamento si basa principalmente sulla psicoeducazione, sulla modificazione dei pensieri disfunzionali relativi al proprio corpo, e su una più generale attenzione al benessere psicologico del paziente.

La terapia si concentra non solo sulle preoccupazioni irrazionali verso il proprio aspetto ma anche sui comportamenti di controllo (ad es. l’uso compulsivo dello specchio) ed evitamento (es. limitare la vita sociale) tipici di questo disturbo.

Strategie terapeutiche per la dismorfofobia

All’interno delle tecniche utilizzate dall’approccio CBT per la cura della dismorfofobia troviamo l’esposizione allo specchio. In letteratura sono descritti diversi percorsi di psicoterapia individuale ad orientamento cognitivo comportamentale che prevedono almeno una sessione di esposizione allo specchio (Fang, Schwartz & Wilhelm, 2016).

Sono inoltre descritti protocolli di psicoterapia di gruppo a orientamento cognitivo comportamentale che prevedono l’esposizione allo specchio personale fatta a casa (Rosen et al., 1995).

Stimolazione magnetica transcranica

Recentemente si stanno inoltre sviluppando strategie terapeutiche alternative basate sulla neurostimolazione come la stimolazione magnetica transcranica (rTMS) e la stimolazione cerebrale profonda bilaterale.

In particolare, la stimolazione magnetica transcranica è ad oggi un trattamento approvato dalla FDA (Federal Drugs Association) per la depressione maggiore e mostra risultati incoraggianti per il trattamento dei disturbi ossessivo compulsivi tra cui il disturbo da dismorfismo corporeo (Ma ZR., 2014).

Cura della dismorfofobia

In generale la cura della dismorfofobia viene erogata a livello ambulatoriale. Spesso in una equipe che prevede la figura dello psichiatra e dello psicoterapeuta e non richiede un percorso di ricovero.

Qualora però i disturbi in comorbilità, come ad esempio il disturbo depressivo maggiore, fossero presenti e particolarmente invalidanti, il ricorso ad un percorso di ricovero potrebbe risultare indicato per agire sia sul disturbo dell’umore che sulla dismorfofobia.