DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO (PTSD). DIAGNOSI, SINTOMI E CURA

Il disturbo da stress post-traumatico, detto anche PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), è un disturbo presente nel DSM-5 nel capitolo dei disturbi correlati a trauma e stress. In passato definito anche nevrosi da guerra, perchè spesso osservato nei soldati impegnati in battaglia, il PTSD è un disturbo che in genere manifesta i suoi sintomi a seguito di un evento particolarmente traumatico, evento che interrompe il flusso continuo della vita naturale di un soggetto. Ad esempio l’essere stato sotto i bombardamenti, oppure essere sopravvissuti al crollo di un edificio, o aver avuto un incidente o aver subito una violenza sessuale etc. In genere il soggetto che soffre di disturbo da stress post-traumatico presenta ricordi emotivamente molto intensi e immagini disturbanti dell’evento traumatico, oltre a soffrire di ansia, irritabilità, insonnia, scarsa concentrazione e isolamento emotivo.

Il disturbo da stress post-traumatico

Il disturbo da stress post-traumatico è un disturbo psichiatrico che solo nel ‘900 è stato riconosciuto come entità nosologica distinta ma che è presente dagli albori della nostra civiltà. E’ un disturbo che si sviluppa in genere dopo un evento particolarmente traumatico, un evento che ha messo in pericolo la salute e l’integrità fisica o psichica del soggetto. Si caratterizza per sintomi particolarmente invalidanti, come ansia molto intensa e frequente, calo del tono dell’umore, pensieri, immagini o ricordi intrusivi dell’evento traumatico e spesso un vissuto emotivo molto intenso, come se si stesse rivivendo l’episodio traumatico (Yehuda et al., 2015).

Non tutti gli eventi traumatici della vita portano comunque allo sviluppo di un disturbo post-traumatico da stress. E’ comune infatti che eventi traumatici provochino naturalmente una qualche forma di disagio psicologico temporaneo che, nella maggior parte dei casi (circa nel 70-80% dei casi), si risolve spontaneamente senza la necessità di un intervento specialistico (ibidem).

Epidemiologia

Uno dei più importanti studi epidemiologici sul PTSD è stato condotto sui soldati americani coinvolti nella guerra del Vietnam che ha evidenziato come il 19% dei veterani abbia sviluppato il disturbo post traumatico da stress dopo il loro rientro in patria (Dohrenwend et al., 2006). Nella popolazione generale, mediamente non esposta ad eventi così intensamente traumatici, la prevalenza del disturbo post traumatico da stress si assesta attorno all’1% (Karam et al., 2014).

Il disturbo post traumatico da stress è frequentemente in comorbidità con altri disturbi psichiatrici, in particolare con depressione maggiore e abuso di sostanze (Kessler et al., 2005). Inoltre, il disturbo è più frequente nelle donne con un rapporto doppio rispetto agli uomini (Resnick et al., 1993). Questo dato è spiegato da una parte al maggior rischio per una donna di subire traumi come violenze o abusi sessuali, dall’altra è legata ad una maggiore vulnerabilità genetica per questo disturbo (Yehuda et al., 2015).

Sintomi del disturbo da stress post-traumatico

Il disturbo da stress post-traumatico può manifestarsi in modalità diverse ma la caratteristica principale è lo sviluppo di una serie di sintomi ansioso-depressivi a seguito di un evento traumatico. In alcuni pazienti prevalgono sintomi collegati alla paura, all’evitamento e all’ansia, in altri si osserva un calo del tono dell’umore e anedonia, altri ancora possono mostrare sintomi dissociativi, anche se spesso si osserva una combinazione di questi sintomi nei pazienti affetti da PTSD.

Possiamo distinguere i sintomi del disturbo da stress post-traumatico in quattro categorie: sintomi intrusivi, strategie di evitamento, alterazioni dell’umore e dei pensieri, aumento dello stato di attivazione psicomotoria. Queste quattro categorie rappresentano 4 dei criteri definiti dal DSM-5 per la diagnosi di PTSD (DSM-5, APA., 2013)

Sintomi intrusivi nel PTSD

I sintomi intrusivi riguardano principalmente memorie relative all’evento traumatico. Tali memorie sono appunto definite intrusive in quanto il soggetto sente di non averne il controllo e di essere impotente, si presentano alla coscienza del soggetto in modo disturbante e involontario (Koenigs et al., 2009). Possono essere presenti durante il giorno o anche la notte, sotto forma di sogni o incubi. Possono inoltre presentarsi sintomi di distress psicologico in presenza di uno stimolo che ricordi l’episodio traumatico (come un’immagine o un suono).

Strategie di evitamento

Altro sintomo del disturbo da stress post-traumatico è l’utilizzo di strategie di evitamento esperienziale per evitare di entrare a contatto con qualunque stimolo ricordi il trauma. I soggetti tendono ad evitare luoghi, situazioni o persone che ricordano l’evento traumatico (Cominski et al., 2014). Questa modalità di evitamento può portare ad una notevole riduzione dell’area vitale del soggetto in quanto questi in genere può iniziare ad evitare luoghi particolarmente importanti per lui (ad esempio luoghi che gli ricordano l’evento traumatico) riducendo progressivamente la propria qualità di vita (Pohar et al., 2017).

Alterazioni del pensiero o dell’umore

A fronte di un evento traumatico possono presentarsi inoltre sintomi di natura cognitiva ed emotiva. Nello specifico i pazienti affetti da PTSD potrebbero non ricordare l’evento traumatico (amnesia post traumatica) (Bernsten et al., 2015), oppure sviluppare idee negative nei confronti di se stessi, degli altri e del mondo. Infine pazienti affetti da un disturbo da stress post-traumatico possono presentare come sintomi calo del tono dell’umore, oppure sentirsi emotivamente distanti da tutti o ancora non riuscire più a sperimentare emozioni positive.

Alterazioni nella reattività e aumentato arousal

Pazienti affetti da PTSD possono infine mostraresintomi di iperattivazione e accentuata reattività. Questi soggetti possono mostrarsi particolarmente arrabbiati ed irritabili, fino ad avere comportamenti violenti e distruttivi. I pazienti possono inoltre mostrare uno stato costante di ansia, problemi del sonno e alterazioni dell’attenzione e della memoria (Gupta, 2013).

Tutti questi sintomi possono essere particolarmente disturbanti e peggiorare sensibilmente la qualità della vita dei soggetti. Per questo è importante affrontare l’evento traumatico all’interno di un setting psicoterapeutico.

Diagnosi di disturbo post traumatico da stress secondo il DSM-5

Per poter far diagnosi di disturbo da stress post-traumatico il DSM-5, il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (fonte, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, V edition), propone alcuni criteri che guidano il clinico nella diagnosi. I criteri del DSM-5 per il PTSD riguardano sia adulti, sia adolescenti che bambini sopra i 6 anni. Sotto i 6 anni i criteri diagnostici cambiano.

I criteri del DSM-5 per il disturbo da stress post-traumatico sono:

A. Essere esposti ad un evento traumatico che ha messo in pericolo la propria vita, oppure un grave infortunio o un abuso sessuale.

B. La presenza di uno o più sintomi intrusivi come memorie intrusive dell’evento, flashback o forte attivazione psicomotoria a stimoli collegati al trauma.

C. Evitamento costante di stimoli associati agli eventi traumatici. Tale evitamento deve essere iniziato a seguito dell’evento traumatico e può riguardare il tentativo di evitare ricordi, pensieri o emozioni oppure attraverso l’evitamento di luoghi o situazioni che ricordino l’evento.

D. Alterazioni del pensiero o dell’umore che iniziano o peggiorano a seguito dell’evento traumatico.

E. Marcate alterazioni nell’arousal e nella reattività associati all’evento traumatico, che iniziano o peggiorano dopo l’evento traumatico. Come ad esempio umore irritabile, ipervigilanza, difficoltà a concentrarsi, problemi del sonno e reazioni di trasalimento.

Come si cura il disturbo post traumatico da stress

Per la cura del disturbo post traumatico da stress attualmente la strategia di prima scelta è la psicoterapia (Yehuda et al., 2015). Coadiuvata nel caso da una terapia psicofarmacologica. L’eventuale terapia farmacologica può essere necessaria qualora i sintomi del disturbo post traumatico siano particolarmente invalidanti o siano presenti disturbi psichiatrici in comorbidità (Ipser et al., 2011). Per questo è fondamentale una prima visita psichiatrica che consenta al medico di valutare le condizioni di salute del paziente ed impostare un corretto percorso di cura.

Secondariamente si può iniziare un percorso di psicoterapia con uno psicoterapeuta. In genere psicoterapeuti specializzati in psicotraumatologia utilizzano, oltre al colloquio clinico, anche test psicometrici per valutare la presenza o meno di un trama psicologico, di sintomi dissociativi e, più in generale, di sintomi del PTSD.

Psicoterapie cognitivo comportamentali

Tra le forme più studiate di psicoterapia orientata al trauma troviamo le psicoterapie cognitivo comportamentali (Trauma-focused CBTs). Queste forme di psicoterapia puntano da una parte a fornire ai pazienti strategie per migliorare la propria regolazione emotiva. Dall’altra invitano i pazienti ad esporsi a stimoli trigger, che riattivano sensazioni correlate al trauma, per produrre una graduale estinzione dello stimolo e ridurre così l’evitamento esperienziale (Rauch et al., 2012). Mentre da un punto di vista cognitivo vengono in particolare ristrutturati pensieri di colpa, vergogna e sfiducia che si sviluppano a partire dall’evento traumatico.

EMDR

Un altra terapia centrata sul trauma è l’EMDR, una tecnica che integra in sè diversi aspetti come la ristrutturazione cognitiva, la desensibilizzazione e l’esposizione. Durante una seduta di EMDR il terapeuta utilizza differenti forme di stimolazione bilaterale (la più utilizzata è il movimento laterale degli occhi) e chiede al paziente di rievocare il ricordo traumatico (Leer et al., 2013) per facilitarne l’elaborazione e modificare le cognizioni negative.

Sia l’EMDR che le psicoterapie CBT focalizzate sul trauma si sono dimostrate egualmente efficaci nel trattamento del disturbo post traumatico da stress (Seidler et al., 2006).

Ambulatorio di psicotraumatologia

Presso il nostro ambulatorio è possibile iniziare un percorso di trattamento per il disturbo da stress post-traumatico con uno dei nostri terapeuti esperti di psicotraumatologia. Per curare un trauma psicologico è possibile accedere al nostro percorso psicoterapeutico effettuando una prima visita medica presso il nostro ambulatorio, visita che può essere fatta in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale oppure a pagamento. Dopo la prima visita medica, qualora si riscontri la necessità di un trattamento, ai pazienti vengono somministrati test psico-diagnostici per inquadrare il paziente e poter monitorare l’efficacia della terapia.

In seguito vengono indirizzati verso uno dei nostri professionisti per iniziare un percorso di psicoterapia individuale che possa intervenire non solo sull’evento traumatico, ma più in generale sulla qualità di vita del paziente.

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Note

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Bisson, J., & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, (3). https://doi.org/10.1002/14651858.CD003388.pub3

Cominski, T. P., Jiao, X., Catuzzi, J. E., Stewart, A. L., & Pang, K. C. H. (2014). The role of the hippocampus in avoidance learning and anxiety vulnerability. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 8(AUG). https://doi.org/10.3389/FNBEH.2014.00273

Dohrenwend, B. P., Turner, J. B., Turse, N. A., Adams, B. G., Koenen, K. C., & Marshall, R. (2006). The Psychological Risks of Vietnam for U.S. Veterans: A Revisit with New Data and Methods. Science (New York, N.Y.), 313(5789), 979. https://doi.org/10.1126/SCIENCE.1128944

Friedman, M. J., Resick, P. A., Bryant, R. A., Strain, J., Horowitz, M., & Spiegel, D. (2011). CLASSIFICATION OF TRAUMA AND STRESSOR-RELATED DISORDERS IN DSM-5. DEPRESSION AND ANXIETY, 28, 737–749. https://doi.org/10.1002/da.20845

Gupta, M. A. (2013). Review of somatic symptoms in post-traumatic stress disorder. International Review of Psychiatry (Abingdon, England), 25(1), 86–99. https://doi.org/10.3109/09540261.2012.736367

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Karam, E. G., Friedman, M. J., Hill, E. D., Kessler, R. C., McLaughlin, K. A., Petukhova, M., … Koenen, K. C. (2014). Cumulative traumas and risk thresholds: 12-month PTSD in the World Mental Health (WMH) surveys. Depression and Anxiety, 31(2), 130–142. https://doi.org/10.1002/DA.22169

Kessler, R. C., Wai, T. C., Demler, O., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 617–627. https://doi.org/10.1001/ARCHPSYC.62.6.617

Koenigs, M., & Grafman, J. (2009). Posttraumatic stress disorder: the role of medial prefrontal cortex and amygdala. The Neuroscientist : A Review Journal Bringing Neurobiology, Neurology and Psychiatry, 15(5), 540–548. https://doi.org/10.1177/1073858409333072

Leer, A., Engelhard, I. M., Altink, A., & van den Hout, M. A. (2013). Eye movements during recall of aversive memory decreases conditioned fear. Behaviour Research and Therapy, 51(10), 633–640. https://doi.org/10.1016/J.BRAT.2013.07.004

Pohar, R., & Argáez, C. (2017). Acceptance and Commitment Therapy for Post-Traumatic Stress Disorder, Anxiety, and Depression: A Review of Clinical Effectiveness [Internet]. Acceptance and Commitment Therapy for Post-Traumatic Stress Disorder, Anxiety, and Depression: A Review of Clinical Effectiveness, 1–32. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30226695/

Rauch, S. A. M., Eftekhari, A., & Ruzek, J. I. (2012). Review of exposure therapy: a gold standard for PTSD treatment. Journal of Rehabilitation Research and Development, 49(5), 679–688. https://doi.org/10.1682/JRRD.2011.08.0152

Resnick, H. S., Kilpatrick, D. G., Dansky, B. S., Saunders, B. E., & et al. (1993). Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(6), 984–991. https://doi.org/10.1037//0022-006X.61.6.984

Seidler, G. H., & Wagner, F. E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological Medicine, 36(11), 1515–1522. https://doi.org/10.1017/S0033291706007963

Yehuda, R., Hoge, C. W., McFarlane, A. C., Vermetten, E., Lanius, R. A., Nievergelt, C. M., … Hyman, S. E. (2015, October 8). Post-traumatic stress disorder. Nature Reviews Disease Primers, Vol. 1. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.57