DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA’

Il disturbo narcisistico di personalità è uno dei disturbi di personalità definiti dal DSM-5 ed è inserito all’interno del Cluster B insieme al disturbo borderline, al disturbo istrionico e a quello antisociale. Gli individui con un disturbo narcisistico di personalità mostrano un senso grandioso di sè, mancanza di empatia e bisogno di ammirazione. Mostrano una irragionevole aspettativa a trattamenti speciali da parte degli altri e al soddisfacimento immediato delle proprie aspettative. Spesso sono assorbiti da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza illimitati o di amore ideale.

Origine del concetto di narcisismo

Il termine narcisismo deriva da Narciso, personaggio della mitologia greca raccontato da Ovidio nelle Metamorfosi, figlio della ninfa Liriope e del dio Cefiso. Nel racconto mitico Narciso, famoso per la sua bellezza, rifiuta qualsiasi pretendente e viene punito dagli dei per la sua superbia. Specchiandosi in un lago infatti, si innamora della sua stessa immagine e muore annegato nel tentativo di raggiungerla.

Il mito di Narciso ha influenzato diverse discipline tra cui le arti visive, la musica, la filosofia e la letteratura. In ambito psicoanalitico in particolare il concetto di narcisismo è considerato uno dei concetti più importanti ed è stato elaborato e codificato da diversi autori, assumendo significati sempre più complessi e articolati.

Molto genericamente, il concetto di narcisismo ruota al bisogno di ogni individuo di avere una buona immagine di sé e di cercare, di conseguenza, esperienze di auto-miglioramento nel proprio ambiente di vita per mantenerla o migliorarla. (Pincus et al, 2009). Tutti gli individui infatti hanno normali bisogni narcisistici e narcisistiche motivazioni ad agire (Kohut, 1977) ma possono esistere espressioni sane e patologiche di narcisismo, le prime di tipo adattativo, le seconde di tipo maladattativo.

Gli aspetti maladattivi riguardano le modalità patologiche attraverso cui questi bisogni sono soddisfatti o il livello di disagio emotivo sperimentato quando questi non sono soddisfatti. In psichiatria quando sono presenti aspetti maladattivi si parla di tratti di personalità narcisistica o di disturbo narcisistico di personalità.

Disturbo narcisistico di personalità

Nel DSM-5 con il termine “disturbo narcisistico di personalità” si descrive un quadro patologico di personalità caratterizzato da senso di grandiosità, bisogno di ammirazione e mancanza di empatia e sensibilità verso gli altri. Chi soffre di disturbo narcisistico tende a sovrastimare le proprie abilità e a dare eccessiva importanza ai propri successi e traguardi personali, minimizzando e svalutando quelli altrui. Risulta quindi spesso vanaglorioso e pretenzioso, costruendo relazioni che gli permettano di confermare l’immagine grandiosa di sé.

Il disturbo narcisistico di personalità è categorizzato all’interno del cluster B, che raccoglie i disturbi di personalità caratterizzati da comportamenti esasperati e drammatici, con scarsa regolazione emotiva ed impulsività. L’autostima apparentemente forte, ma nella realtà fragile, porta questi soggetti a reagire in modo esasperato alle critiche, a cui spesso rispondono con aggressività e rabbia.

Disturbo narcisistico di personalità e DSM-5

Il disturbo narcisistico di personalità è un disturbo multisfaccettato. Le caratteristiche del disturbo possono manifestarsi con modalità molte diverse le une dalle altre. Inoltre il disturbo mostra un’alta variabilità nella sua gravità. I soggetti narcisisti possono presentarsi come estroversi o socialmente isolati, capitani d’industria oppure incapaci a mantenere un lavoro fisso, cittadini modello o proni ad attività antisociali. Alcuni possono risultare ben integrati e con posizioni sociali di rilievo, altri possono mostrare alti livelli di disabilità psicosociale.

Nonostante questa grande variabilità, per definire la diagnosi di disturbo narcisistico di personalità, il DSM-5 si concentra su alcuni aspetti psicopatologici evidenti, evitando di considerare le strutture psicologiche sottostanti (Caligor et al, 2015). Il disturbo è presente nella sezione II del Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM-5, 2013). Per poter fare diagnosi di disturbo narcisistico di personalità sono necessarie almeno 5 delle seguenti caratteristiche:

1. Ha un senso grandioso di sé.
2. E’ frequentemente occupato da fantasie di successo illimitato, potere, gloria, bellezza o amore ideale.
3. Crede di essere speciale e unico e che può essere compreso solamente da altre persone speciali o persone con status elevato.
4. Ha bisogno di ammirazione eccessiva.
5. Si aspetta di essere sempre trattato in modo speciale.
6. Tende a sfruttare le altre persone per raggiungere i propri obiettivi.
7. Mostra deficit di empatia: fatica a riconoscere o identificare i sentimenti e i bisogni degli altri.
8. E’ spesso invidioso degli altri o crede che gli altri siano invidiosi di lui.
9. Si mostra arrogante nei confronti degli altri.

Sottotipi del disturbo narcisistico di personalità

Nonostante il DSM-5 presenti il disturbo narcisistico di personalità come un quadro sostanzialmente unico e omogeneo, diversi autori sostengono l’esistenza di differenti sottotipi del disturbo (ad es. “inconsapevole vs ipervigile” Gabbard, 1989; “arrogante vs timido” Ronningstam, 2005). Una tipica distinzione descrive due diverse forme di narcisismo, il narcisismo overt e quello covert.

Narcisismo overt – grandioso

Il narcisismo overt o evidente, detto anche sottotipo grandioso, corrisponde alla descrizione canonica del DSM-5 e viene quindi riconosciuto più facilmente. Presenta una manifesta grandiosità, ricerca di attenzione, arroganza e una poco osservabile ansia di tratto. Questi individui possono essere risultare affascinanti, nonostante manifestino scarsa attenzione nei confronti dei bisogni degli altri.

Il narcisismo overt si presenta arrogante e dominatore, fatica a costruire relazioni soddisfacenti e tende ad essere manipolatorio. Risulta infine molto centrato su se stesso e poco sensibile ai bisogni degli altri. Le manifestazioni del disturbo sono manifeste e visibili, quindi più facilmente identificabili, facilitando la diagnosi e il riconoscimento.

Narcisismo covert – nascosto

Il narcisismo covert o nascosto, detto anche sottotipo vulnerabile, si caratterizza invece per una maggiore vulnerabilità e fragilità. Chi ne soffre viene descritto come individuo inibito, sofferente, ipersensibili alla valutazione degli altri. Nelle relazioni sociali si dimostra spesso timido, apparentemente modesto, e introverso.

Anche nella variante covert, il soggetto narcisista tende ad essere eccessivamente orientato su di sé e a coltivare, questa volta in modo coperto e non manifesto, idee di superiorità.

Gravità del disturbo narcisistico di personalità

Un ulteriore suddivisione è stata recentemente proposta (Caligor et al., 2015) e distingue i diversi sottotipi di narcisismo in base al funzionamento sociale e alla conseguente gravità. In generale, all’aumentare della gravità del disturbo narcisistico di personalità aumentano i comportamenti aggressivi verso gli altri, ma anche verso se stessi.

Secondo questa distinzione è quindi possibile distinguere diverse manifestazioni del disturbo narcisistico di personalità: a funzionamento alto, medio e basso e narcisismo maligno.

Disturbo narcisistico ad alto funzionamento

Ad un alto livello di funzionamento sociale troviamo un sottotipo di pazienti narcisisti che vengono definiti “autonomi”. Sono in genere pazienti che riescono a soddisfare i propri bisogni di grandezza attraverso i loro risultati e l’ammirazione degli altri. Questi individui hanno un buon funzionamento sociale e lavorativo. Nonostante questo sono molto sensibili ad eventi di vita avversi ed eventuali crolli emotivi possono essere causati da fallimenti o battute di arresto, o più in generale dall’invecchiamento (quindi con la perdita di ruoli, bellezza e prestanza fisica, energie e possibilità di carriera).

Le relazioni di questi pazienti sono per lo più relazioni superficiali, manca infatti un genuino e autentico interesse nei confronti dei bisogni o dei sentimenti degli altri. I pazienti “ad alto funzionamento” difficilmente richiedono un aiuto professionale. Possono farlo se spinti in modo insistente da altri oppure se si trovano nel pieno di una crisi. A causa dell’alto funzionamento sociale dei soggetti di questo sottotipo, la diagnosi di disturbo narcisistico di personalità risulta più difficile e il disturbo più difficilmente riconosciuto.

Disturbo narcisistico a medio funzionamento

Ad un livello medio di funzionamento troviamo pazienti narcisisti che presentano un senso grandioso di sé, e un ridotto interesse per le relazioni intime. Queste persone possono funzionare mediamente bene nella società, in particolare in ambito lavorativo, ma mostrano grossi problemi nelle relazioni interpersonali.

Alcuni di questi pazienti con disturbo narcisistico di personalità possono invece trovare difficoltà in ambito lavorativo, rifiutandosi di lavorare se non trovano una posizione narcisisticamente gratificante. Con il rischio quindi di problematiche socio-economiche per sè o per la famiglia.

Disturbo narcisistico a basso funzionamento

In pazienti che presentano un disturbo narcisistico e un basso funzionamento sociale è frequente osservare altri tratti di disturbi in comorbilità come il disturbo borderline o la presenza di disturbi psichiatrici notevolmente invalidanti in ambito sociale come l’abuso di sostanze. In questi pazienti si osserva un sé mal definito e instabile che li porta ad oscillare tra la grandiosità patologica e un senso di profonda vergogna che può portare ad ideazioni suicidarie.

L’aggressività verso se stessi può più moderatamente declinarsi come disinteresse verso i propri problemi di salute (ad es. non curare una malattia cronica come il diabete). Questi pazienti possono inoltre mostrare disinteresse verso le relazioni sociali. Spesso appaiono remissivi e inadeguati, ma mantengono un concetto di sé che si basa su una segreta superiorità. La distanza tra il sé grandioso desiderato e la realtà oggettiva li porta comunque ad un graduale disinteresse verso la vita sociale e la vita di relazioni, fonti queste di reiterate ferite narcisistiche.

Narcisismo maligno

Al livello più basso di funzionamento, Caligor e colleghi inseriscono quello che è stato definito narcisismo maligno (Kernberg, 1984). Chi soffre di questa forma di narcisismo manifesta la sintomatologia classica del disturbo narcisistico di personalità, con un’idea grandiosa di sé, con l’aggiunta di comportamenti antisociali, aggressivi e sadici.

Questa tipologia di pazienti risulta essere quella più complessa da trattare per la scarsa adesione ad un progetto terapeutico. Spesso questi pazienti tendono a mentire in modo cronico e patologico e manifestano un piacere sadico nel far sentire il terapeuta inefficace non mostrando alcun miglioramento. La tendenza alla manipolazione è pervasiva nelle relazioni e si manifesta anche nella relazione terapeutica.

Cause del disturbo narcisistico di personalità

Le cause del disturbo narcisistico di personalità sono diverse e multisfaccetate. Alcuni studi sui gemelli hanno suggerito una predisposizione genetica allo sviluppo di tratti di personalità narcisistica (Jang et al., 1996). Tratti come l’aggressività, la ridotta tolleranza alle frustrazioni e una disfunzionale disregolazione emotiva sono infatti presenti in soggetti con disturbo narcisistico di personalità.

Inoltre esperienze negative precoci, esperienze di rifiuto da parte dei genitori o da parte dei pari, potrebbero favorire lo sviluppo di un sé fragile favorendo così lo sviluppo del disturbo in età adulta. All’opposto anche lodi eccessive, inclusa la credenza dei genitori che i loro figli abbiano abilità straordinarie, potrebbe favorire lo sviluppo di un disturbo narcisistico di personalità. Come per molte altre problematiche psichiatriche quindi, le cause sembrano riferirsi ad una interazione tra vulnerabilità biologiche ed eventi di vita avversi.

Comorbilità

Il disturbo narcisistico si personalità può manifestarsi in soggetti che presentano un’altra diagnosi psichiatrica. Il disturbo più frequentemente correlato al disturbo narcisistico è l’abuso di sostanze stupefacenti (Ronningstam, 2010). Inoltre il disturbo si manifesta frequentemente in comorbilità con altri disturbi di personalità, tra cui: disturbo antisociale, disturbo borderline di personalità, disturbo istrionico e disturbo schizotipico.

E’ infine frequente osservare in questa tipologia di pazienti sintomi depressivi o vere e proprie sindromi depressive, spesso collegate al mancato raggiungimento di alti obiettivi personali o professionali. La depressione può quindi essere interpretata come una reazione al narcisismo umiliato del paziente.

Nel caso in cui sia presente un disturbo narcisistico di personalità e un altro disturbo psichiatrico in comorbilità entrambi i disturbi devono essere trattati.

Cura del disturbo narcisistico di personalità

La cura del disturbo narcisistico di personalità richiede, in genere, un percorso di psicoterapia. Il ricorso alla terapia farmacologica è indicato per gestire sintomi e curare eventuali disturbi in comorbilità, come i disturbi dell’umore, ed è di stretta competenza medico-psichiatrica.

L’accesso alle cure da parte di questi pazienti è spesso ridotto, infatti i tratti di grandiosità e i meccanismi di difesa di questi pazienti li rendono meno inclini a riconoscere le proprie vulnerabilità e richiedere un aiuto professionale (Ronningstam, 2011). Questo inoltre rende difficile la costruzione di una buona relazione terapeutica, riducendo così l’efficacia di interventi di psicoterapia a medio-lungo termine. Esistono diversi approcci psicoterapici sviluppati per la cura del disturbo narcisistico di personalità, alcuni ad orientamento psicodinamico, altri cognitivo comportamentale.

Psicoterapia per il disturbo narcisistico di personalità

La psicoterapia individuale è la terapia d’elezione per coloro che soffrono di disturbo narcisistico di personalità. Esistono numerosi approcci e psicoterapie ad approccio differente. Tra le più conosciute e utilizzate troviamo:

Psicoterapia basata sul transfert

La psicoterapia basata sul transfert fa parte delle psicoterapie ad orientamento psicodinamico. In questa forma di psicoterapia, sviluppata da Kernberg a partire dalla teoria delle relazioni oggettuali, particolare attenzione viene data alla relazione qui-ed-ora tra paziente e terapeuta. L’attenzione viene quindi spostata dal passato al presente, nella relazione terapeutica, luogo nel quale il paziente ripropone non intenzionalmente dinamiche relazionali già vissute nel passato. Scopo del terapeuta è quello di osservare queste dinamiche, per ripresentarle al paziente, ed aiutarlo a riconoscerle e riflettere così sui propri comportamenti. Per maggiori informazioni su questo modello di terapia è possibile visitare il sito www.pdlab.it

Schema-focused therapy

La Schema Therapy è una forma di psicoterapia inquadrabile all’interno della cornice cognitivo-comportamentale ma che integra aspetti di altri approcci. Scopo principale della Schema Therapy è aiutare i pazienti a fortificare la parte sana della propria personalità (chiamata adulto sano) in modo da rispondere in modo adeguato ai propri bisogni emotivi. Secondo la Schema Therapy infatti alla base dei disturbi di personalità ci sarebbero bisogni emotivi cronicamente non corrisposti dalle figure di riferimento. L’emersione dei tratti patologici di personalità sarebbe quindi un modello disfunzionale di risposta a questi bisogni. Per maggiori informazioni sui percorsi di psicoterapia con la Schema Therapy è possibile cliccare qui.

Trattamento basato sulla mentalizzazione

Il trattamento basato sulla mentalizzazione (MBT) è stato sviluppato da Peter Fonagy. Per mentalizzazione si intende la capacità di rappresentarsi internamente gli stati mentali propri e quelli degli altri. La capacità di mentalizzazione è strettamente correlata alla qualità dell’attaccamento verso i propri genitori. Un miglior attaccamento favorisce nei bambini la capacità autoriflessiva che servirà per mantenere una buona regolazione emotiva.

Il trattamento basato sulla mentalizzazione si avvale di tecniche e strategie terapeutiche tipiche della scuola cognitivo-comportamentale ma trae spunto dalla tradizione psicoanalitica, in particolare quella bowlbiana.

Ricovero per disturbo narcisistico di personalità

L’eventuale ricovero per pazienti che presentano un disturbo di personalità è relativo alla gravità del disturbo e al funzionamento sociale. I pazienti con narcisismo ad alto funzionamento tendono ad accedere più frequentemente a setting ambulatoriali. L’eventuale ricovero può rendersi necessario qualora emergano altri disturbi psichiatrici in comorbilità (come l’abuso d’alcol o l’abuso di sostanze) che suggeriscano un tipo di trattamento più intensivo.

I pazienti narcisisti a basso funzionamento sono la sottocategoria più frequente in contesti ospedalieri. La presenza di tratti di altri disturbi di personalità (come il disturbo borderline), di più frequenti problemi comportamentali, di discontrollo degli impulsi o di sintomi depressivi in comorbilità determina un più frequente accesso di questi pazienti a ricoveri in contesti ospedalieri (come i Diagnosi e Cura o gli Ospedali psichiatrici) rispetto ai pazienti ad alto funzionamento.

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