INSONNIA. CAUSE, SINTOMI E CURA

L’insonnia è una condizione caratterizzata da un peggioramento soggettivo nella qualità del sonno e da difficoltà di addormentamento, da risvegli mattutini precoci o da risvegli nel mezzo della notte che determinano uno stato di stanchezza cronica durante il giorno. In genere chi soffre di insonnia manifesta, durante il giorno, una serie di problematiche collegate alla carenza di sonno tra cui fatica, difficoltà a concentrarsi, umore irritabile e problemi di memoria. Nonostante l’insonnia sia un disturbo molto comune e diffuso, spesso rimane sotto-diagnosticata e non trattata efficacemente.

Insonnia

L’Insonnia è un disturbo del sonno caratterizzato da un’alterazione nella qualità e quantità del sonno. Questo deficit nel sonno si manifesta attraverso difficoltà nell’addormentamento, frequenti risvegli notturni, e/o risvegli mattutini precoci.

Epidemiologia e Impatto Psicosociale

L’insonnia è una delle più comuni patologie del sonno, con una prevalenza stimata tra il 10 e il 20% nella popolazione generale. Il disturbo ha un impatto significativo sulla qualità di vita, e può essere causato o favorire lo sviluppo di disturbi mentali come ansia e depressione.

Insonnia Acuta e Cronica

Secondo le linee guida del DSM-5 e dell’ICSD-3 (International Classification of Sleep Disorders-3rd edition), l’insonnia viene classificata in base alla sua durata. Se i sintomi persistono per un periodo breve, da qualche giorno a qualche settimana, si parla di insonnia acuta. Invece, un periodo di almeno tre mesi di sintomi è necessario per la diagnosi di insonnia cronica.

Sintomi dell’insonnia

L’insonnia è caratterizzata sia da sintomi notturni che da sintomi diurni. E la diagnosi prevede la presenza di questi sintomi per almeno 3 notti a settimana per almeno 3 mesi. I sintomi notturni dell’insonnia sono:

• Difficoltà ad addormentarsi
• Frequenti o prolungati risvegli notturni
• Risvegli precoci mattutini

Il mancato riposo notturno genera inoltre una serie di sintomi diurni che sono:

• Sensazione di fatica e scarsa energia.
• Difficoltà attentive, di concentrazione e di memoria.
• Disturbi dell’umore.
• Difficoltà nel lavoro o nello studio conseguenti allo scarso riposo notturno.

Insonnia: una visione psicosociale

Comorbilità Mediche

L’insonnia non è solo un isolato disturbo del sonno, ma è spesso associata a una serie di altre condizioni mediche. Ad esempio, è noto che vi sia una correlazione tra insonnia e ipertensione, così come tra insonnia e disturbi cardiaci. La patogenesi di questa associazione è complessa e può includere fattori come l’alterazione dei ritmi circadiani e il rilascio di ormoni dello stress come il cortisolo.

Comorbilità Psichiatriche

Da un punto di vista psichiatrico, l’insonnia è frequentemente concomitante con disturbi d’ansia e disturbi dell’umore, come la depressione maggiore. Interessante è notare che, in alcuni casi, l’insonnia può essere un marker precoce della manifestazione di un disturbo psichiatrico. Il trattamento tempestivo dell’insonnia in questi casi può quindi essere cruciale per prevenire o mitigare il decorso del disturbo psichiatrico associato.

Abitudini Comportamentali e Cognitive

Non sempre l’insonnia è il risultato di condizioni mediche o psichiatriche. In alcuni casi, essa si perpetua a causa di cattive abitudini comportamentali, come l’abuso di caffeina o l’utilizzo eccessivo di dispositivi elettronici prima di coricarsi. L’esposizione alla luce blu emessa dai dispositivi può infatti inibire la produzione di melatonina, l’ormone responsabile della regolazione del sonno.

Allo stesso modo, le strategie cognitive errate, come la preoccupazione eccessiva di non riuscire a dormire, possono creare un ciclo vizioso che rende ancora più difficile l’addormentamento. Questo fenomeno è noto come ansia da prestazione del sonno, ed è un fattore che contribuisce al mantenimento dell’insonnia.

Impatto dell’Insonnia sulla quotidianità

Consequenze Fisiche Diurne

Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, l’insonnia non è un problema che affligge solo le ore notturne. Le ripercussioni di un sonno non riposante si estendono ben oltre la notte, influenzando la qualità della vita diurna.

Ad esempio, è comune per chi soffre di insonnia esperire una fatica quotidiana che può compromettere il normale funzionamento. Nei soggetti anziani, questa fatica può manifestarsi come sonnolenza diurna, rendendo difficile mantenere un livello di attività adeguato durante il giorno.

Declino Cognitivo e Emotivo

Oltre a queste manifestazioni fisiche, l’insonnia ha un impatto significativo sulle funzioni cognitive. Soggetti con insonnia mostrano frequentemente deficit dell’attenzione, problemi di concentrazione e difficoltà nella memoria. Questi sintomi possono avere un impatto negativo sul rendimento lavorativo e accademico, e aumentare il rischio di incidenti.

Labilità Emotiva e Sintomi Psichiatrici

Un altro aspetto spesso trascurato dell’insonnia è il suo effetto sullo stato emotivo. L’irritabilità, la labilità emotiva e, in alcuni casi, sintomi ansiosi e depressivi, sono comuni tra coloro che soffrono di insonnia. . Chi soffre di insonnia manifesta infatti frequentemente una maggiore irritabilità o labilità emotiva, in alcuni casi sintomi ansiosi e depressivi (Morin et al., 2015).

Epidemiologia dei disturbi del sonno

Gli ultimi dati dell’American Insomnia Survey hanno rivelato che più della metà degli adulti negli Stati Uniti ha difficoltà nel sonno, e il 22.1% soddisfa i criteri diagnostici per l’insonnia secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM-IV).

La prevalenza di insonnia basata su altri criteri diagnostici era del 14.7% per ICSD-2. Questi dati mostrano un quadro inquietante dell’incidenza dell’insonnia, con un trend in aumento. Ad esempio, la prevalenza di insonnia o problemi di sonno è aumentata dell’8% in un decennio, passando dal 17.5% nel 2002 al 19.2% nel 2012.

Sintomi pervasivi nell’insonnia

Il sintomo più prevalente era la difficoltà nel mantenere il sonno (61%), seguito da risveglio precoce al mattino (2.2%), difficoltà nell’iniziare il sonno (7.7%) e sonno non rigenerante (25.2%). La prevalenza dell’insonnia era significativamente più alta nelle donne (27.1%) rispetto agli uomini (19.7%), iniziando in adolescenza e raggiungendo picchi durante la menopausa.

Oltre alle donne, l’insonnia ha una prevalenza più elevata nella popolazione anziana, nelle persone con basso status socio-economico e in quelle con una bassa qualità della vita (QOL).

Conseguenze Sanitarie dell’Insonnia

Non solo l’insonnia è un disturbo di per sé, ma è anche associata a una serie di conseguenze sanitarie negative. Gli studi epidemiologici hanno collegato i sintomi dell’insonnia allo sviluppo di altre malattie, incluso il diabete di tipo 2, la demenza, l’ictus e la malattia renale cronica. Inoltre, specifici sintomi di insonnia sono stati collegati a un aumento dell’incidenza totale di malattie cardiovascolari (CVD).

Gruppi di Soggetti a Rischio di Insonnia

Lesioni Cerebrali Traumatiche (TBI)

Nelle persone con lesioni cerebrali traumatiche, l’insonnia si verifica nel 30-65% dei casi con sintomi cronici di TBI. Inoltre, l’insonnia sembra avere una relazione con altre complicanze del TBI, come PTSD, depressione e dolore cronico. Questa connessione bidirezionale tra la qualità del sonno e il funzionamento globale suggerisce che la gestione precoce dei disturbi del sonno potrebbe migliorare queste condizioni patologiche.

Disturbi della Depressione e dell’Ansia

Circa il 90% dei pazienti con disturbo depressivo maggiore (MDD) riporta difficoltà nel dormire. Inoltre, la persistenza dell’insonnia aumenta il rischio di ricadute depressive. L’insonnia è anche un forte predittore per l’insorgenza di disturbi psichiatrici, motivo per cui risulta essere un aspetto che è importante trattare in modo adeguato.

Uso di Alcol e Sostanze

L’uso di alcol e l’insonnia hanno una relazione complessa. L’insonnia cronica aumenta il rischio di ricaduta nell’alcolismo ed è quindi un aspetto importante da considerare durante un percorso di riabilitazione per abuso alcolico.

Allo stesso modo, l’astinenza da sostanze stupefacenti, come ad esempio la cannabis, può causare insonnia grave, rendendo difficile la cessazione dell’uso.

Menopausa e Invecchiamento

Durante la menopausa, i sintomi vasomotori sono un fattore scatenante importante per l’insonnia cronica. Inoltre, l’insonnia e la depressione sembrano avere una relazione bidirezionale nelle donne in perimenopausa. Con l’avanzare dell’età inoltre, fattori biologici come i cambiamenti nei ritmi circadiani possono predisporre le persone anziane all’insonnia.

In sintesi, l’insonnia è una condizione che può essere influenzata o esacerbata da una varietà di disturbi medici e mentali. È essenziale riconoscere questi soggetti a rischio e indirizzarli verso un trattamento appropriato per migliorare non solo la qualità del sonno, ma anche la qualità della vita generale.

Quante ore di sonno sono necessarie?

Le ore di sonno necessarie per riposare in modo adeguato variano da individuo ad individuo e si modificano nel corso della crescita. I bambini appena nati necessitano di molte più ore di sonno nell’arco delle 24 rispetto ad un adulto o una persona anziana.

Un recente studio della American Academy of Sleep Foundation ha pubblicato delle raccomandazioni rispetto alla quantità di sonno ideale per le diverse fasce di età. I dati, analizzati da un panel di esperti, mostrano come la quantità di ore di sonno necessarie decresca nell’arco della vita.

I periodi di sonno raccomandato per un bambino appena nato sono, ad esempio, tra le 12 e le 16 ore giornaliere. Decrescendo lentamente con la crescita. In soggetti adulti il periodo di sonno raccomandato varia tra le 7 e le 9 ore, con un range di sonno accettabile tra le 6 e le 10.

Con l’avanzare dell’età questi valori tendono sempre più a ridursi. In soggetti con età superiore ai 65 anni infatti, il range di ore raccomandate si riduce a 7-8 con un range accettabile tra le 5 e le 9 ore. Il periodo di sonno ideale è quindi influenzato da variabili individuali; l’età è una delle più influenti.

Cause e Fattori di Rischio dell’Insonnia

Tra le cause che possono determinare lo sviluppo dell’insonnia possiamo trovare diversi fattori. Per questo si ritiene che la genesi dei disturbi del sonno sia multifattoriali, comprendendo quindi aspetti genetici, ambientali e psicologici.

Fattori Genetici ed Epigenetici

I disturbi del sonno hanno sicuramente una base genetica, è infatti molto più probabile che soggetti sviluppino insonnia se hanno un qualche parente stretto che soffre del medesimo disturbo.

Non è solo una questione di geni, ma anche di come questi geni vengono “accesi” o “spenti” attraverso meccanismi epigenetici.

Stress e traumi precoci possono lasciare un’impronta epigenetica, predisponendo una persona all’insonnia più tardi nella vita. Questo aggiunge un ulteriore strato di complessità alla già nota predisposizione genetica all’insonnia, che riguarda circa il 30% dei soggetti.

Fattori Comportamentali

Oltre agli orari di sonno irregolari e all’uso eccessivo di dispositivi elettronici prima di dormire, anche l’esposizione a stressor ambientali come rumore o luce può contribuire all’insonnia. Un altro aspetto riguarda l’orario in cui un soggetto si corica, è raccomandabile infatti andare a dormire sempre più o meno alla stessa ora, non passare troppo tempo nel letto durante il giorno e non abusare di sostanze eccitanti (come caffeina o teina nelle ore serali).

Fattori Psicologici e Stress

Eventi stressanti in ogni fase della vita, dalle avversità durante l’infanzia (ACEs) ai traumi recenti, possono aumentare il rischio di insonnia. Tali eventi potrebbero non solo innescare l’insonnia, ma anche renderla persistente, contribuendo a disturbi come depressione e ansia, con i quali l’insonnia spesso coesiste.

Fattori Cognitivi

La rimuginazione e l’ansia possono intensificare l’insonnia, ma la ricerca suggerisce anche che alcune persone hanno una “reattività del sonno” più elevata agli eventi stressanti, rendendo più probabile lo sviluppo di insonnia in risposta allo stress.

Altro aspetto comune è la preoccupazione di non dormire. Spesso chi soffre di insonnia può manifestare verso le ore notturne preoccupazioni sulla propria possibilità di addormentarsi, alimentando quindi una serie di rimuginazioni che sfociano nell’insonnia vera e propria (la cosiddetta profezia autoavverante).

Come combattere l’insonnia

La cura dell’insonnia può prevedere il ricorso a terapie farmacologiche, a trattamenti psicologici oppure all’unione di diverse strategie contemporaneamente. A seconda della gravità del disturbo e dell’intensità dei sintomi è possibile esplorare diverse strategie terapeutiche.

La cura psicologica per l’insonnia tende a focalizzarsi sia sugli aspetti cognitivi che su quelli comportamentali che spesso sostengono il disturbo. Questi metodi possono essere utilizzati in modo isolato, anche se spesso nella pratica clinica sono combinati ad altri strumenti (ad es. il colloquio clinico) e si situano all’interno di percorsi terapeutici più ampli.

Se hai problemi di insonnia puoi rivolgerti al tuo medico di medicina generale oppure presso uno dei medici del nostro poliambulatorio. L’insonnia infatti può essere efficacemente trattata farmacologicamente, con tecniche specifiche e con un corretto stile di vita.

Terapie comportamentali per l’insonnia

I metodi comportamentali di cura dell’insonnia prevedono la restrizione del sonno, il controllo dello stimolo e le terapie di rilassamento.

La restrizione del sonno prevede di ridurre il tempo passato a letto per avvicinarlo il più possibile al tempo di effettiva durata del sonno (anche di poche ore). Una volta associato in modo più forte lo stimolo (l’essere sdraiato a letto) con la risposta (il sonno) si cerca gradualmente di aumentare il tempo passato a letto per cercare così di prolungare il tempo del sonno.

Alla tecnica della restrizione del sonno, in genere, viene associata una terapia di controllo dello stimolo, dove vengono dati al paziente che soffre di insonnia una serie di “compiti”:

• Mettersi a letto solamente quando si ha sonno
• Alzarsi da letto quando non si riesce a dormire
• Usare il letto e la camera da letto solamente per dormire (non per leggere o guardare la televisione)
• Alzarsi al mattino sempre alla stessa ora
• Non fare pisolini diurni

Una terza strategia comportamentale per la cura dell’insonnia è l’utilizzo di tecniche di rilassamento.

Apprendere tecniche di rilassamento è utile per ridurre gli stati di iper-attivazione, ridurre la tensione muscolare e ridurre i pensieri intrusivi che interferiscono con il sonno. Molte delle tecniche di rilassamento richiedono inizialmente la guida di un professionista, ma con il passare delle settimane possono essere utilizzate in autonomia.

La CBT-I

Tra le terapie psicologiche specifiche per l’insonnia una particolare forma di trattamento è la CBT-I, un approccio psicoterapico specifico per l’insonnia che agisce sia sugli aspetti cognitivi che comportamentali che sostengono il disturbo del sonno.

La CBT-I, come altre forme di psicoterapia cognitivo comportamentale, può essere erogata singolarmente o a piccoli gruppi e ha dimostrato di essere efficace nel migliorare la qualità e la quantità del sonno.

La terapia prevede di lavorare su false credenze e idee irrazionali dei pazienti relative al sonno, insegnare strategie per ridurre le rimuginazioni soprattutto pre-addormentamento e infine agire sugli aspetti comportamentali che sostengono l’insonnia.

Nel protocollo CBT-I viene inoltre chiesto ai pazienti di compilare giornalmente il “diario del sonno” per monitorare gli orari in cui si è andati a letto, il tempo impiegato per addormentarsi, quante volte ci si è svegliati durante la notte etc.

Cronoterapia Comportamentale e Cronofarmacologia

Le approcci cronoterapeutici comportamentali includono la terapia con luce brillante, la terapia oscura, la simulazione dell’alba, e manipolazioni del sonno-veglia come la deprivazione del sonno e la fase di avanzamento/ritardo del sonno.

Queste tecniche sono utilizzate principalmente in disturbi del ritmo sonno-veglia, come il ritardo di fase e i disturbi affettivi stagionali (SAD). Ad esempio, l’esposizione a luce brillante di intensità compresa tra 5000-10.000 lux per 30-60 minuti al mattino è utilizzata per regolare i ritmi circadiani.

Stimolazione Cerebrale Non Invasiva

Recenti ricerche indicano che l’arousal e il sonno possono essere modulati attraverso differenti tipi di stimolazione cerebrale non invasiva, come la stimolazione magnetica transcranica (TMS) e la stimolazione transcranica a corrente (tCS).

Queste tecniche hanno la capacità di indurre cambiamenti di attività in aree corticali specifiche, che potrebbero modulare l’arousal e il sonno attraverso circuiti cortico-talamo-corticali.

Terapie farmacologiche per l’insonnia

Nel panorama terapeutico dell’insonnia, gli approcci farmacologici rappresentano una delle colonne portanti, sebbene la loro applicazione debba essere ponderata attentamente dal medico specialista. Ecco un quadro dettagliato delle diverse classi di farmaci tipicamente utilizzate:

Benzodiazepine

Le benzodiazepine sono note per le loro proprietà miorilassanti e ipnoinducenti. Sono efficaci nel trattamento a breve termine dell’insonnia, ma l’uso prolungato è sconsigliato a causa del rischio elevato di tolleranza e dipendenza. È cruciale che l’uso di questi farmaci sia strettamente monitorato dal medico per prevenire potenziali abusi.

Melatonina e Agonisti della Melatonina

La melatonina e i suoi agonisti, come il Ramelteon, sono utili soprattutto per facilitare l’addormentamento. A differenza delle benzodiazepine, hanno un profilo di sicurezza più alto, con un rischio di abuso significativamente inferiore. Sono particolarmente efficaci per problemi di sonno a breve termine, come il jet lag o i disturbi circadiani.

Antidepressivi Sedativi

Farmaci come il trazodone, l’amitriptilina e la mirtazapina possiedono proprietà sedative e sono spesso utilizzati off-label per trattare l’insonnia. Essi rappresentano una scelta meno rischiosa dal punto di vista della dipendenza rispetto alle benzodiazepine, sebbene la loro efficacia possa essere variabile.

Neurolettici Atipici

Gli antipsicotici atipici come l’olanzapina, la quetiapina e il risperidone sono usati in casi più complessi di insonnia, spesso quando questa è associata a disturbi psichiatrici di particolare gravità. Anche se efficaci, questi farmaci vengono generalmente considerati come ultima risorsa a causa del loro profilo di effetti collaterali, che può includere aumento di peso, dislipidemia e rischio di diabete.

È fondamentale sottolineare che la scelta del trattamento farmacologico più appropriato deve essere personalizzata e basata su una valutazione clinica dettagliata. Ogni classe di farmaci presenta vantaggi e svantaggi che devono essere ponderati in funzione del quadro clinico del paziente.

Bibliografia

Hertenstein, E., Trinca, E., Wunderlin, M., Schneider, C. L., Züst, M. A., Fehér, K. D., … Nissen, C. (2022). Cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with mental disorders and comorbid insomnia: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 62. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101597

Bollu, P. C., & Kaur, H. (2019). Sleep Medicine: Insomnia and Sleep. Missouri Medicine, 116(1), 68–75.

Wichniak, A., Wierzbicka, A., & Jarema, M. (2021). Treatment of insomnia – effect of trazodone and hypnotics on sleep. Psychiatria Polska, 55(4), 743–755. https://doi.org/10.12740/PP/125650

Chan, N. Y., Chan, J. W. Y., Li, S. X., & Wing, Y. K. (2021). Non-pharmacological Approaches for Management of Insomnia. Neurotherapeutics, 18(1), 32–43. https://doi.org/10.1007/s13311-021-01029-2

Shaha, D. P. (2023). Insomnia Management: A Review and Update. The Journal of Family Practice, 72(6), S31–S36. https://doi.org/10.12788/jfp.0620

Riemann, D., Krone, L. B., Wulff, K., & Nissen, C. (2020). Sleep, insomnia, and depression. Neuropsychopharmacology, 45(1), 74–89. https://doi.org/10.1038/s41386-019-0411-y

Asarnow, L. D., & Manber, R. (2019). Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Depression. Sleep Medicine Clinics, 14(2), 177–184. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2019.01.009

Dopheide, J. A. (2020). Insomnia overview: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and monitoring, and nonpharmacologic therapy. American Journal of Managed Care, 26(4), S76–S84. https://doi.org/10.37765/AJMC.2020.42769

Van Someren, E. J. W. (2021). BRAIN MECHANISMS OF INSOMNIA: NEW PERSPECTIVES ON CAUSES AND CONSEQUENCES. Physiological Reviews, 101(3), 995–1046. https://doi.org/10.1152/physrev.00046.2019

Choi, K., Lee, Y. J., Park, S., Je, N. K., & Suh, H. S. (2022). Efficacy of melatonin for chronic insomnia: Systematic reviews and meta-analyses. Sleep Medicine Reviews, 66. https://doi.org/10.1016/J.SMRV.2022.101692